原标题:直面 H7N9:用对这些药不再恐慌 目前已进入人感染 H7N9
流感高发季节。 近日,国内各地通报了多起人感染 H7N9
禽流感病毒确诊病例,微信朋友圈开始疯传 H7N9
流感病毒,但我们也不必过于恐慌,采取适当措施 H7N9 流感是可防可治的。
禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属,目前分 16 个 H 亚型和 9 个 N
亚型,可感染人的禽流感病毒亚型为 H5N1、H9N2、H7N7、H7N3、H7N9。此次为
H7N9,鉴别诊断主要依靠病原学检查。确诊感染 H7N9
后的药物治疗主要有以下几个方面: 对症支持治疗
止咳祛痰药物:咳嗽咳痰严重者可给予、盐酸氨溴素、乙酰半胱氨酸、可待因等药物治疗。
维持水电解质平衡药物:如出现低钠血症,应积极补充氯化钠。对于低钾血症,应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。密切监测并预防并发症。
抗菌药物:应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
抗病毒治疗 原则:在使用抗病毒药之前应留取呼吸道标本;尽量在发病 48
小时内使用。 重点使用人群:确诊、疑似或高危病例。 药物 奥司他韦
磷酸奥司他韦是一种强效、高选择性的神经氨酸酶抑制剂,仅有口服制剂,口服后经胃肠道吸收转化为奥司他韦羧酸而发挥抗病毒作用。磷酸奥司他韦仍然是人感染
H7N9 禽流感诊疗方案推荐使用的首选抗病毒治疗药物。观察资料表明,H7N9
病毒感染早期阶段,应用磷酸奥司他韦可以降低患者病死率。 此外,H7N9
病毒在体内长期复制,所以对疾病后期的患者仍应使用磷酸奥司他韦。
用法:成人剂量 75 mg,2 次/d, 疗程
5~7d,重症病例剂量可加倍,疗程可延长一倍以上。1
岁及以上年龄的儿童患者应根据体质量给药:不足 15 kg 者,予 30 mg,2
次/d;15~23 kg 者,予 45 mg,2 次/d;23~40 kg,予 60 mg,2 次/d;大于 40
kg,75 mg,2 次/d。对于吞咽有困难的儿童,可选奥司他韦混悬液。1
岁以下婴儿安全性尚未建立。 帕拉米韦
重症病例或无法口服者可选用帕拉米韦氯化钠注射液,成人用量 300~600
mg,静脉滴注,1
次/d,1澳门金莎娱乐网站,~5d,重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。
扎那米韦 扎那米韦是一种局部使用的制剂,在体外实验和 H7N9
病毒(包括耐磷酸奥司他韦的 H7N9
病毒)感染的动物模型中均显示出很高的活性。但迄今尚未在 H7N9
禽流感患者中进行相同研究。 成人及 7 岁以上青少年用法:2 次/d,间隔 12
h;每次 10 mg。 离子通道 M2 阻滞剂 目前监测资料显示所有 H7N9
禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药,不建议使用。 免疫调节药物治疗
糖皮质激素激素 人感染 H7N9
禽流感引起重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克,甚至多器官功能衰竭。
国家卫生和计划生育委员会 2013 年 4 月 27 日下发的《人感染 H7N9
禽流感医疗救治专家共识》中对于激素的应用表述为「不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时,可使用」。
在病毒性肺炎的治疗中激素的应用一直存在争议,但目前比较一致的认识是不主张大剂量及长时间使用激素治疗,在患者高热不退、炎症反应比较严重时小剂量、短时间使用激素是否能够减轻全身炎症反应,改善一般状况值得进一步探讨
[3]。 人免疫球蛋白
人免疫球蛋白是从大量健康人混合血浆中经过纯化处理后得到的一种血液制品,但近年来临床相关研究结果表明,人免疫球蛋白的组成成分中有
95% 左右为 IgG 抗体,其具有广谱的抗病毒、细菌或其他病原体作用。
人免疫球蛋白临床上多用于重症病毒性肺炎的辅助治疗,其主要机制可能为:
对患者体内可能存在的一些未知致病微生物或毒素进行中和;
对临床上比较常见的单核巨噬细胞、淋巴细胞及其他免疫活性细胞壁上的 FC
受体起到积极有效的封闭作用,从而对免疫细胞过度活化现象进行抑制;
对由于血管内皮损伤而导致的血小板源生长因子和血管途径激活等生理和病理学过程产生明显的抑制作用,从而对免疫性损伤疾病进行有效抑制;
生成抗独特型抗,进而中和病理性自身抗体进行中和;
对细胞因子功能产生有效的调节作用;
临床上常见的一些其他细胞抗原发生相应的反应。 《人感染 H7N9
禽流感诊疗方案》及《人感染 H7N9 禽流感医疗救治专家共识》中对于人感染
H7N9
禽流感重症病例的治疗部分未明确表述人免疫球蛋白,没有明显证据证明其可以获益,临床证据不足。
小结 对于人感染 H7N9
禽流感,早发现、早诊断、早治疗、加强重症病例救治,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
审稿人:周密 解放军152医院主管药师 编辑:于昉 投稿及合作:yuf@dxy.cn
题图:视觉中国 参考文献: Zumla A, Memish ZA, Maeurer M,et al.Emerging
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发文标题:关于印发《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第2版)》的通知

发文单位:国家卫生和计划生育委员会办公厅

发布日期:2013-4-10

执行日期:2013-4-10

各省、自治区、直辖市卫生厅局(卫生计生委),新疆生产建设兵团卫生局:

为有效应对人感染H7N9禽流感疫情,进一步做好人感染H7N9禽流感病例的医疗救治工作,我委组织国家人感染H7N9禽流感临床专家组,结合现有病例诊疗经验,对《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第1版)》进行了修订、完善,形成了《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第2版)》。现印发给你们,供医疗机构在人感染H7N9禽流感临床诊疗工作中参考使用。

2013年4月2日印发的《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第1版)》(卫发明电〔2013〕5号)同时废止。

附件:人感染H7N9禽流感诊疗方案.doc

国家卫生和计划生育委员会办公厅

2013年4月10日

附件

人感染H7N9禽流感诊疗方案

(2013年第2版)

人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来,上海市、安徽省、江苏省、浙江省先后发生不明原因重症肺炎病例,其中确诊人感染H7N9禽流感33例,9例死亡。均为散发病例。

早发现、早报告、早诊断、早治疗,加强重症病例救治,注意中西医并重,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。

一、病原学

禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性,其中球形直径80~120nm,有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分为16个H亚型(H1~H16)和9个N亚型(N1~N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3,此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒,其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒普遍对热敏感,对低温抵抗力较强,65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周,在4℃水中可存活1个月,对酸性环境有一定抵抗力,在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

二、流行病学

(一)传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒,与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。

(二)传播途径。经呼吸道传播,也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物,或直接接触病毒感染。

(三)高危人群
。在发病前1周内接触过禽类者,例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。

三、临床表现

根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果,潜伏期一般为7天以内。

(一)症状、体征和临床特点。

患者一般表现为流感样症状,如发热、咳嗽、少痰,可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速,多在5-7天出现重症肺炎,体温大多持续在39℃以上,呼吸困难,可伴有咯血痰;可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克,甚至多器官功能障碍,部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。

(二)实验室检查。

1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少,可有血小板降低。

2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高,C反应蛋白升高,肌红蛋白可升高。

3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测,无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。

(1)甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。

(2)核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time
PCR(或RT-PCR)检测H7N9禽流感病毒核酸。

(3)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

(4)动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

(三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速,呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液。发生ARDS时,病变分布广泛。

(四)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。

四、诊断与鉴别诊断

(一)诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果,可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下,根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果,特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性,或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高,可作出人感染H7N9禽流感的诊断。

1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。

2.诊断标准。

(1)疑似病例:符合上述临床表现,甲型流感病毒抗原阳性,或有流行病学接触史。

(2)确诊病例:符合上述临床表现,或有流行病学接触史,并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

重症病例:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。

(二)鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

五、治疗

(一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。

(二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。

(三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物(见附件)。

1.抗病毒药物使用原则。

(1)在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。

(2)抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用:

①人感染H7N9禽流感病例;

②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例;

③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例,具有下列情形者,亦应使用抗病毒药物:

A.有密切接触者(包括医护人员)出现流感样症状者;发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例;

B.有基础疾病如慢性心肺疾病,高龄,孕妇等流感样病例;

C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例;

D.其他不明原因肺炎病例。

(3)对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例,发病超过48小时亦可使用。

2.神经氨酸酶抑制剂:

(1)奥司他韦(Oseltamivir):成人剂量75mg每日2次,重症者剂量可加倍,疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药:体重不足15Kg者,予30mg每日2次;体重15-23Kg者,予45mg每日2次;体重不足23-40Kg者,予60mg每日2次;体重大于40Kg者,予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦混悬液。